VorbereitungsbogenVornameNachnameAlterGeschlecht– Select –MaleFemaleOthersTelefonnummerE-MailWo willst du den Termin wahrnehmen?Online ( https://meet.google.com/wed-tsnk-ieg )Praxis (Wilhelmsplatz 2, 58089 Hagen)AdresseAdresszeile 1Adresszeile 2StadtBundeslandPostleitzahlLandLand auswählenAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweZur Vorbereitung unserer ersten Sitzung bitte ich Dich Gedanken zu folgenden Fragen zu machen und sie zu beantworten. Natürlich werden die von Dir gemachten Angaben ausnahmslos vertraulich behandelt.Wie hast Du von mir erfahren? Dein Beruf, Hobbies, Interessen und Aktivitäten:Hast du bereits Erfahrung mit Regressionsarbeit oder Hypnose gemacht? Wann? Konntest Du davon profitieren?Was wünschst Du durch die Therapie zu erreichen? Welche Veränderungen erhoffst Du dir?Nimmst Du Medikamente? Wenn ja, welche? Für wie lange? Trinkst Du Alkohol? Wenn ja, wieviel und wie oft?Habst Du Erkrankungen, von denen ich als Therapeut wissen sollte?Leidest Du unter körperlichen Beschwerden? Wenn ja, unter welchen?Bist Du zurzeit in Betreuung bei einem Arzt, Psychiater, Spezialisten oder einer Betreuungsgruppe?Warst Du zuvor in psychotherapeutischer Behandlung? Wenn ja, warum und wie lange?Wann begannen Deine Beschwerden?Hat sich vor dem Beginn Deiner Beschwerden etwas Schockierendes ereignet? Wenn ja, was?Wie reagierst Du auf Stress? Wie gehst Du mit hohem Druck um?Ist kürzlich eine Dir nahestehende Person verstorben? Wenn ja, wann und in welcher Beziehung standest Du zu dieser Person?Was weißt Du über Deine frühe Kindheit? Was waren die wichtigsten Ereignisse in Deinen ersten 10 Jahren?Was weißt Du über die Zeit vor Deiner Geburt, während der Schwangerschaft Deiner Mutter?Wie waren die familiären Umstände zur Zeit Deiner Geburt? (z.B.: Situation der Mutter, Krieg, Ortswechsel, etc.)Leidest Du an Herzproblemen, Taubheit, hohem Blutdruck, Kurz/Weitsicht? Habst Du auffällige Muttermale?Beschreibe Dich bitte selbst indem Du folgende Sätze vervollständigen:Ich bin …Immer …Ich liebe …Ich suche nach …Ich will …Ich will nicht …Ich fühle mich …Ich mag (es) nicht …Mein Leben ist …Ich werde …Hast Du wiederkehrende Träume, Albträume? Wenn ja, welche?Hast Du bestimmte Ängste?Kommen Deine Beschwerden auch bei anderen Familienmitgliedern vor?Weitere Informationen und Anmerkungen: Das Absenden des Vorbereitungsbogens ist Voraussetzung für eine 1zu1-Sitzung. Als KlientIn bist Du selbst verantwortlich für Deine Heilung. Die Regressionsarbeit ist ein Prozess, der sich durch eine kognitiv logische Gesprächsführung und durch tiefes Wiedererleben auszeichnet. Dein(e) TherapeutIn führt Dich durch diese Erfahrungen, die auf Heilung abzielen. Dieser Prozess ist intensiv, er kann sehr angenehm, unbehaglich oder auchschmerzhaft sein. Durch das Gewinnen neuer Erkenntnisse, kann eine spontane Transformation stattfinden und das anhaltende Leiden sich auflösen. Ein pünktliches Erscheinen zur Behandlung wird vorausgesetzt. Termine müssen min. 24 Stunden vorher abgesagt werden. Ansonsten wird gemäß BGB § 615 eine Gebühr von 40€ fällig. Folgeerscheinungen wie körperliches Unbehagen oder Müdigkeit können vorkommen, da der Körper mehr Zeit zur Bewältigung von Themen benötigt als Geist und Seele. Meistens verschwinden diese nach nur wenigen Tagen. Es steht dem Therapeuten / der Therapeutin frei die Behandlung eines Klienten / einer Klientin abzulehnen, wenn dessen /deren Zustand ärztlicher Betreuung bedarf. Du bestätigst hiermit den dauerhaften Verzicht auf Haftbarkeit und Schadensersatz und erklärst in dieser Verzichtserklärung für dich selbst verantwortlich zu sein. Der Therapeut / die Therapeutin erklärt selbst nach dem Verhaltenscodex des Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) und der EARTh-Association zu arbeiten. Als Entlohnung werden 90€ (75€ ermäßigt) pro Stunde angesetzt. Das Erstgespräch wird zur 1.Behandlung mit 30€ vergolten. Wird nach dem Erstgespräch keine Behandlung gewünscht, bleibt es kostenlos. Angebote wie das 1zu1-Sitzung-Kursangebot sind von dieser Regelung ausgeschlossen. Ton- und Videoaufnahmen, wenn gewünscht, sind streng vertraulich zu behandeln und nur für private Zwecke gedacht. Der Klient wird sie nicht zu Lehrzwecken und Rechtshandlungen verwenden. Klient und Therapeut werden die Aufnahmen löschen, falls es von einer Partei gefordert wird. Bei Verwendung von ZOOM, therapie.de oder Google Meet für eine Online-Sitzung stimmen Sie den Datenschutzbestimmungen des jeweiligen Unternehmens zu. Ich bestätige hiermit die Erklärung gelesen zu haben und stimme ihr zu. (Häckchen erforderlich) Ich stimme ich der AGB und den Datenschutzbestimmungen von Roland Schroll Coaching zu. (Häckchen erforderlich)Bogen einsenden
